契約書内容
居宅介護支援契約書
様（以下、「利用者」と言います。）と居宅介護支援事業所けあまねさん（以下、「事業者」と言います。）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は 年 月 日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 契約満了日までに、利用者から事業者に対して、契約終了の申し出が無い場合、契約は自動更新されるものとします。
第３条（介護支援専門員）
事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービスの担当者として任命し、その選定または交代を行った場合は、利用者にその氏名を通知します。
第４条（居宅サービス計画作成の支援）
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
① 利用者の居宅を訪問し、利用者およびその家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
② 当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者およびその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
③ 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
④ 居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料等について利用者およびその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。
⑤ その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
第５条（経過観察・再評価）
事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
① 利用者およびその家族と毎月連絡を取り、経過の把握を行います。（モニタリング）
※以下の要件を設けた上でテレビ電話装置その他の情報通信機器を活用したモニタリングを可能とさせていただきます。
・テレビ電話装置等の利用について文書により利用者より同意を得ること。
・サービス担当者会議等において以下に掲げる事項について主治医、担当者その他の関係者の合意を得ていること。
（1）利用者の心身の状態が安定していること。
（2）利用者がテレビ電話装置等を介して意思疎通ができること。（家族のサポートがある場合も含む）
（3）テレビ電話装置等を活用したモニタリングでは収集できない情報について、他のサービス事業者との連携により情報を収集すること。
・少なくとも2月に1回は利用者の居宅を訪問すること。
② 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
③ 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
第６条（施設入所への援助）
事業者は、利用者が介護保険施設への入院または入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援をします。
第７条（居宅サービス計画の変更）
利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。
第８条（給付管理）
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、東京都国民健康保険団体連合会に提出します。
第９条（要介護認定の申請に係る援助）
１ 事業者は、利用者が要介護認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
２ 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定の申請を利用者に代わって行います。
第１０条（サービスの提供の記録）
１ 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後２年間保管します。
２ 事業者は、利用者が他の居宅介護支援事業者を利用する場合その他利用者からの申し出があった場合には、当該利用者に対し、直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書類を交付するものとします。
第１１条（料金）
1 事業者が提供する居宅介護支援に対する料金規定は、重要事項説明書の記載のとおりとします。ただし法定代理受領により事業者の居宅介護支援に対し介護保険給付が支払られる場合、ご利用者の自己負担はありません。
2 前項の料金規定は関係法令及び告示・通達等に基づいて定められるため、計画期間中に関係法令及び告示・通達等が改定（以下、「本改訂」といいます。）された場合には、本改訂後の金額を適用とし、本改訂後もこの契約は有効に存続するものとします。
第１２条（契約の終了）
１ 利用者は、事業者に対して、文書で通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月間の予告期間をおいて通知をすることにより、この契約を解約することができます。この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
３ 事業者は、利用者またはその家族が事業者や介護支援専門員に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① ご利用者が介護保険施設に入所した場合
② ご利用者の要介護認定区分が、要支援、非該当（自立）と認定された場合
③ ご利用者が死亡した場合
④ ご利用者が当事業所以外の居宅介護支援事業所を記載した届出書を保険者に届出された場合
第１３条（秘密保持及び個人情報利用同意）
１ 事業者、介護支援専門員および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者はご利用者およびその家族に関する個人情報について次の各号の目的に限り使用いたします。ただし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払います。また、事業所は個人情報を使用した場合、その内容を記録いたします。
①サービスを円滑に提供する為に実施されるサービス事業者との連絡調整、ケアプランの作成、事業所とのサービス担当者会議等における資料
②個人が特定されない形態での公的統計の資料や学術上の資料
③サービスの質の向上を目的とした第三者評価機関による審査
④提供したサービスに対する請求業務などの介護保険事務での利用
⑤サービス提供に係わる、事業所等の管理運営業務での利用
⑥ご利用者からの依頼に基づいた適正な居宅サービスを提供する為の、他の居宅サービス事業者や居宅介護支援との連携（サービス担当者会議）、照会への回答
⑦ご利用者からの依頼による住宅改修工事・福祉用具貸与のための委託業者との連携
⑧家族への心身の状況説明や緊急を要する場合の医師への連絡
⑨行政機関等からの要求で、法令上応じることが義務付けられている事項に関する利用
⑩損害賠償保険などに係る保険会社等への相談または届出等
⑪ご利用者からの依頼に基づいた各種サービスを提供するための利用
⑫事業者からのサービス・介護保険内外の社会資源活用に関する情報提供のご案内をするための利用
⑬事象者からのサービス向上を目的としたアンケート依頼をするための利用
⑭事業者の責任において委託先（顧客情報管理システムの開発保持業者・コールセンター運営業者等）を適正に管理することを条件として事業者業務を外部に委託する場合
⑮地域包括ケアの実現を目指して、事業者の提携先在宅医療機関及び日常生活支援サービス事業者との連携
⑯ご利用者のご家族・成年後見人・任意後見人・その他法廷代理人・任意代理人への必要な連絡及び連携
第１４条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
第１５条（身分証携行義務）
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者や利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
第１６条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談・苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
第１７条（信義誠実の原則）
１ ご利用者と事業者は、信義に従い誠実に本契約を履行します。
２ 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
第１８条（裁判管轄）
利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることを予め合意します。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名の上、１通ずつ保有するものとします。
契約締結日 年 月 日
契約者氏名
事業者
事業者名 居宅介護支援事業所けあまねさん
事業所番号 １３７２０１４３３０
住所 東京都練馬区石神井町２－８－３０コスモハイツ１０３号室
電話番号 ０３－６７６５－８８３７
代表者名 高野 忍
利用者
住所
利用者氏名
代理人
住所
代理人氏名
続柄
重要事項説明書内容
居宅介護支援重要事項説明書
（２０２４年４月１日現在）
1. 当社が提供するサービスについての相談窓口
《電話》０３－６７６５－８８３７
《担当》高野 忍
※当社は要介護１～要介護５の方が対象となります。
ご不明な点は何でもご相談下さい。
２.当事業所の概要について
（１）居宅介護支援事業者の指定番号及びサービス提供地域
事業所名 居宅介護支援事業所けあまねさん
所在地 東京都練馬区石神井町2－8－30コスモハイツ103号室
介護保険指定番号 居宅介護支援 （東京都 １３７２０１４３３０号）
サービス提供地域 練馬区
※上記の地域以外の場合でもご希望の方はご相談ください。
（2）当事業所の職員の職種、員数
管理者
（主任介護支援専門員） 常勤1名
主任介護支援専門員 常勤1名以上配置
介護支援専門員 常勤1名以上配置
事務員 常勤又は非常勤にて配置可
（3）営業日および営業時間
営業日 平日（月～金曜日）
休業日 土、日曜日、祝日、年末年始（１２月３０日～１月３日）
営業時間 午前９時００分～午後６時００分
※電話転送にて２４時間対応体制
（4）従業者の業務内容
職種業務内容
管 理 者
管理者に主任介護支援専門員を配置し、介護支援専門員等の従業者の管理、または居宅介護支援の利用申し込みに係る調整、業務の実施状況の把握、その他の管理を一元的に行います。当事業所の従業員に厚労省令で定められた指定居宅介護支援の人員基準及び運営に関する基準を遵守させるために、必要な指揮命令を行います。
介護支援専門員
要介護状態等にあるご利用者及びその家族のご相談を受け、ご利用者がその心身の状況等に応じて適切な居宅サービスの提供を確保できるよう、また、必要に応じて施設サービスをご利用できるよう、居宅サービス計画を作成すると共に、区市町村、居宅サービス事業者、介護保険施設等と連絡調整を行います。ご利用者が医療系サービスを希望している場合はご利用者の同意を得て、主治医等へ意見を求めることとし、意見を求めた医師等に対して、ケアプランを交付します。訪問介護事業所などから伝達されたご利用者の口腔に関する問題や服薬状況、モニタリング等の際に把握した状態等について、主治医や歯科医師、薬剤師に必要な情報伝達を行います。
３.居宅介護支援の申し込みからサービス提供までの流れ
① 相談受付
② 重要事項説明及び契約書の締結
③ 居宅サービス計画原案の作成
④ 居宅サービス計画に対するご利用者の同意
⑤ 居宅サービス計画に基づくサービス事業者の選定
⑥ サービスの提供
※書面で説明・同意等を行うものについて、事前にご利用者及びその家族等の承諾を得た上で電磁的記録による対応で行う場合があります。またご利用者等の署名・押印について、求めないことが可能です。その場合は同意について署名又は捺印対応にて行わせていただきます。
※諸記録の保存、交付等について、適切な個人情報の取り扱いを求めた上で、電磁的な対応を合わせて行います。諸記録などの文書保存期間は契約終了から2年間となります。
４.利用料金
（１）要介護を受けられた方は、介護保険制度から全額給付されるので自己負担はございません。
※保険料を滞納等により、法定代理受領をできなくなった場合は1月につき下記に掲げる所定の料金をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。
このサービス提供証明書を後日お住まいの区市町村の窓口に提出すると、全額払戻を受けることができます。
【報酬単価表】
（１）居宅介護支援費（Ⅰ）
（一）居宅介護支援費（ⅰ）介護支援専門員１人当りのご利用者数が４５人未満の場合
要介護１・２ 12,380円/月
要介護３・４・５ 16,085円/月
（二）居宅介護支援費（ⅱ）介護支援専門員１人当りのご利用者数が４５人以上６０人未満の場合
要介護１・２ 6,201円/月
要介護３・４・５ 8,025円/月
（三）居宅介護支援費（ⅲ）介護支援専門員１人当りのご利用者数が６０人以上の場合
要介護１・２ 3,716円/月
要介護３・４・５ ４,810円/月
（２）居宅介護支援費（Ⅱ）※ケアプランデータ連携システム活用かつ事務職員の配置を行っている場合
（一）居宅介護支援費（ⅰ）介護支援専門員１人当りのご利用者数が５０人未満の場合
要介護１・２ 12,380円/月
要介護３・４・５ 16,085円/月
（二）居宅介護支援費（ⅱ）介護支援専門員１人当りのご利用者数が５０人以上６０人未満の場合
要介護１・２ 6,007円/月
要介護３・４・５ 7,786円/月
（三）居宅介護支援費（ⅲ）介護支援専門員１人当りのご利用者数が６０人以上の場合
要介護１・２ 3,602円/月
要介護３・４・５ 4,674円/月
※当事業所が運営基準減算に該当する場合は上記の金額の５０/１００となります。
※当事業所が運営基準減算を2カ月以上継続している場合は報酬を算定しません。
※指定居宅介護支援事業所の所在する建物と同一の敷地内、隣接する敷地内の建物又は指定居宅介護支援事業所と同一の建物に居住する利用者、または１月当たりの利用者が同一建物に２０人以上居住する建物に居住する利用者の場合上記の金額の９５/１００となります。（同一建物減算）
※感染症若しくは災害のいずれか、又は両方の業務継続計画が策定していない場合は上記の金額の９９/１００となります。（業務継続計画未策定減算：令和７年４月より）
※虐待の発生又はその再発を防止するための措置（虐待の発生又はその再発防止する為の委員会の開催、指針の整備、研修の実施、担当者を定めること）が講じられていない場合上記の金額の９９/１００となります。（高齢者虐待防止措置未実施減算）
※居宅サービス等の利用に向けて介護支援専門員が利用者の退院時等にケアマネジメント業務を行い、ご利用者の死亡によりサービス利用に至らなかった場合に、モニタリングやサービス担当者会議における検討等必要なケアマネジメント業務や給付管理のための準備が行われ、介護保険サービスが提供されたものと 同等に取り扱うことが適当と認められるケースについては基本報酬の算定をさせていただきます。
（３）加算料金・要件…下記について、要件を満たした場合に算定されます。
初回加算 3,420円/回
新規に居宅サービス計画を作成する場合
要支援者が要介護認定を受けた場合に居宅サービス計画を作成する場合。
要介護状態が二区分以上変更の場合に居宅サービス計画を作成する場合。
入院時情報連携加算（Ⅰ） 2,850円/月
ご利用者が入院するに当たって医療機関へ必要な情報を提供した場合に算定（提供方法は問わない）
※必要な情報とは、具体的には当該利用者一人につき１月に１回を限度とする。入院した日の内に提供する。
※入院以前の情報提供を含む。
※営業時間終了後または営業日以外の日に入院した場合は、入院日の翌日を含む。
入院時情報連携加算（Ⅱ） 2,280円/月
ご利用者が入院するに当たって医療機関へ必要な情報を提供した場合に算定（提供方法は問わない）入院した翌日または翌々日に情報提供する。
※営業時間終了後に入院した場合であって、入院日から起算して3日目が営業日でない場合はその翌日を含む。
退院・退所加算
Ⅰイ（ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ無１回）5,130円
Ⅱイ（ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ無2回）6,840円
Ⅰロ（ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ有1回）6,840円
Ⅱロ（ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ有2回）8,550円
Ⅲ（ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ有）10,260円
医療機関や介護保険施設等を退院・退所し居宅サービス等を利用する場合において、退院・退所にあたって医療機関等の職員と面談を行い、ご利用者に関する調整を行った場合に算定できる。
※「連携３回」を算定出来るのは、そのうち１回以上は入院中の担当医との会議に参加し、在宅療養上必要な情報交換を行い調整を行った場合に限る。初回加算を算定する場合は算定しない。
通院時情報連携加算 570円/月
ご利用者が医療機関において医師または歯科医師の診察を受ける際に介護支援専門員が同席し、医師等と情報連携を行い、当該情報を踏まえて居宅介護支援を行った場合。
緊急時等居宅ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ加算 2,280円/回
病院の求めにより、病院の医師または看護師等とともにご利用者の居宅を訪問し、ｶﾝﾌｧﾚﾝｽを行い、必要に応じてご利用者に必要な居宅サービスの利用に関する調整を行った場合に算定する。１月に２回を限度として算定する。
ターミナルケアマネジメント加算 4,560円/月
医師が一般的に認められている医学的見地に基づき回復の見込みがないと診断された（終末期）ご利用者（在宅訪問後２４時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む）が対象。２４時間連絡がとれる体制を確保し、必要に応じて指定居宅介護支援を行うことが出来る体制を整備。ご利用者またはその家族の意向を把握、同意を得た上で死亡日及び死亡日１４日以内に２日以上在宅を訪問し、主治医等の助言を得つつ利用者の状態やサービス変更の必要性の把握、ご利用者への支援を実施。訪問により把握したご利用者の心身の状況などの情報を記録し、主治医等及びケアプランに位置付けた居宅サービス事業所への提供
特定事業所加算（Ⅰ） 5,916円/月
①専ら指定居宅介護支援の提供に当たる常勤の主任介護支援専門員を2名以上配置していること。
※利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合は、当該指定居宅介護支援事業所の他の職務と兼務をし、または同一敷地内にある他の事業所の職務と兼務をしても差し支えない。
②専ら指定居宅介護支援の提供に当たる常勤の介護支援専門員を３名以上配置していること。
※利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合は、当該指定居宅介護支援事業所の他の職務と兼務をし、または同一敷地内にある指定介護予防支援事業所の職務と兼務をしても差し支えない。
③ご利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること。
④２４時間連絡体制を確保し、かつ、必要に応じてご利用者等の相談に対応する体制を確保すること。
⑤算定日が属する月の利用者の総数のうち、要介護3～要介護5である者の占める割合が100分の４０（40％）以上であること。
⑥介護支援専門員に対して計画的に研修を実施していること。
⑦地域包括支援センターから支援が困難な事例を紹介された場合においても、当該が困難事例に係るものに指定居宅介護支援が提供していること。
⑧家族に対する介護等を日常的に行っている児童や障害者、生活困窮者、難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に関する事例検討会、研修等に参加していること。
⑨居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算の適用を受けていない事。
⑩介護支援専門員一人当たりの受け持ち件数が45名未満であること。（居宅介護支援費（Ⅱ）を算定している場合は50名未満）
⑪法第６９条の二第一項に規定する介護支援専門員実務研修おける項目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」に協力体制を確保していること。
⑫他法人が運営する居宅介護支援事業者と共同の事例検討会・研究会等を実施していること。
⑬必要に応じて多様な主体等が提供する生活支援サービス（インフォーマルサービスを含む）が包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成していること。
特定事業所加算Ⅱ 4,799円/月
（1）特定事業所加算Ⅰ算定要件②③④⑥⑦⑧⑨⑩⑪⑫⑬基準の適合すること。
（2）専ら指定居宅介護支援の提供にあたる常勤の主任介護支援専門員を配置していること。
特定事業所加算Ⅲ 3,682円/月
（1）特定事業所加算Ⅰ算定要件③④⑥⑦⑧⑨⑩⑪⑫⑬基準の適合すること。
（2）専ら指定居宅介護支援の提供にあたる常勤の主任介護支援専門員を配置していること。
（3）専ら指定居宅介護支援の提供に当たる常勤の介護支援専門員を２名以上配置していること。
特定事業所加算（A） 1,299円/月
（1）特定事業所加算Ⅰ算定要件③④⑥⑦⑧⑨⑩⑪⑫⑬基準の適合すること。
※④⑥⑪⑫については他の事業所間連携により体制の確保、対応などを行っても差し支えない。
（2）専ら指定居宅介護支援の提供にあたる常勤の主任介護支援専門員を配置していること。
（3）専ら指定居宅介護支援の提供に当たる常勤の介護支援専門員を1名以上配置していること。
（4）専ら指定居宅介護支援の提供に当たる介護支援専門員を常勤換算方法で1名以上配置していること。
（5）携帯電話等での転送による対応等も可能であるが連携先事業所の利用者に関する情報を共有することから、秘密保持に関する基準の遵守と共に、利用者又はその家族に対し、当該加算算定事業所である旨及びその内容が理解できるよう説明を行い同意を得ること。
特定事業所医療介護連携加算 1,425円/月
特定事業所Ⅰ～Ⅲのいずれかを取得し退院・退所加算の算定に係る医療機関等と連携を年間３５回以上行い、ターミナルマネジメント加算を年間１５回以上算定していること。
（４）交通費
サービス提供地域にお住まいの方は無料です。それ以外の地域の方は、介護支援専門員がお訪ねするための交通費の実費を請求させていただく場合がございます。
５）解約料
料金はかかりません。（契約はいつでも解約することができます。）
５.サービスの利用方法
（１）まずは、お電話でお申し込み下さい。当社職員がお伺いいたします。契約を締結したのち、サービスの提供を開始いたします。
（２）サービスの終了
①ご利用者のご都合でサービスを終了する場合は、文書（または電話）でお申し出下さい。いつでも解約できます。
②人員不足等やむを得ない事情により、サービスを終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ケ月前までに通知すると共に、地域の他の居宅介護支援事業者をご紹介いたします。
③以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了します。
・ご利用者が介護保険施設に入所された場合。
・介護保険給付でサービスを受けていたご利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）、又は要支援１・２、事業対象者と認定された場合。
・ご利用者がお亡くなりになった場合。
④その他、ご利用者やご家族が当社や当社の介護支援専門員に対して、双方の信頼関係を損壊する特段の事由があった場合、通知することにより、直ちにこの契約を解約させていただく場合がございます。また、当事業者は、ご利用者がこの契約を継続し難いほどの背信行為を行ったと認めるときは、直ちにこの契約を解約することができます。
６.契約の更新
ご利用者から契約終了の申し出がない場合は、契約は自動更新されるものとします。
ご利用者のご都合でサービスを終了する場合は、お申し出下されば、いつでもこの契約を解約することが出来ます。
７.当社の居宅介護支援の特徴等
（１）運営の方針）
①当社の介護支援専門員は、要介護者等の心身の特性を踏まえ、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して支援を行います。
②事業の実施にあたっては、ご利用者の心身の状況やその環境に応じて、ご利用者の意向を尊重し、適切な保健医療サービス及び福祉サービス、多様な主体等が提供する生活支援サービス（インフォーマルサービスを含む）が、多様な事業者から、総合的かつ効率的、包括的に提供されるように配慮して行います。
③事業の実施にあたっては、ご利用者の意思及び人格を尊重し、特定の種類又は特定の居宅サービス事業者に不当に偏ることのないよう公正中立に行います。居宅サービス計画書に位置付けるサービス事業所について複数の事業所の紹介を求めることが可能です。また当該事業所を居宅サービス計画書に位置付けた理由を求めることも可能です。 公正中立性の確保を図る観点から、前６カ月間に作成した居宅サービス計画書における訪問介護、通所介護、福祉用具貸与及び地域密着型通所介護の各サービスの利用割合及び各サービスごとの同一事業者によって提供された具体的な割合（数値）を文書（重要事項説明書・別紙２・居宅サービス計画書における訪問介護、通所介護、福祉用具貸与及び地域密着型通所介護の各サービスの利用割合及び各サービスの同一事業者によって提供された具体的な割合）にてご利用者へ説明、交付を行います。
（上記と合わせて、介護サービス情報公表制度等においても公表します。）
④事業実施にあたっては、関係区市、地域包括支援センター、医療機関、介護サービス事業者、他の指定居宅支援事業者、介護保健施設等との連携に努めます。
・ご利用者の入院時に伴い居宅介護支援の提供開始にあたり、ご利用者等に担当する介護支援専門員の氏名等を入院先の医療機関に情報提供をしていただきますようよろしくお願いいたします。また、医療系サービス（訪問看護サービス等）の利用を希望される場合等、ご利用者様の同意を得て主治医等の意見を求め居宅サービス計画書を交付させていただきます。
・訪問介護事業所等の事業所よりご利用者様の口腔に関する問題や服薬状況、モニタリング等の際に介護支援専門員が把握したご利用者の状態について医師等を含めた関係者へ必要な情報伝達を行わせていただきます。
・障害福祉サービスを利用してきた障害をお持ちのご利用者が介護保険サービスのご利用を開始する場合等、介護支援専門員は障害福祉制度の相談支援専門員と密接な連携を行うよう務めさせていただきます。
・地域包括支援センターから支援が困難なケース相談依頼等も積極的に受け入れ対応できるよう連携を図っていきます。
⑤当社は、介護支援専門員等の質的向上を図るための研修の機会を設けるものし、業務体制を整備します。また、地域包括支援センター等が実施する事例検討会等への参加や、他法人が運営する居宅介護支援事業所と共同し事例検討会等を実施するなど地域のケアマネジメント機能向上させる取り組みを行い、評価を行っていきます。
⑥当社および当社の従業者は業務上知り得たご利用者とご家族の秘密を保持し、他に漏らしません。
⑦当社の従業者であった者に、業務上知り得たご利用者とご家族の秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においても、これらの秘密を保持すべき旨を、従業者との雇用契約の内容に含むものとします。
⑧感染症や災害が発生した場合であっても、必要な介護サービスが継続的に提供できるよう、計画の策定、委員会の開催、指針の整備、研修の実施、訓練の実施等の取り組みの徹底を行っていきます。
⑨介護支援専門員実務研修における科目（ケアマネジメントの基礎技術に関する学習）等に協力、又は協力体制をとっています。
（２）サービス利用のために・
事項（有・無）
介護支援専門員の変更（有・変更を希望される方はご相談ください。）
調査（課題把握）の方法 当社独自のアセスメントシート方式による。
介護支援専門員への研修の実施 （有・年６回研修を実施しています。）
契約後、居宅サービス計画の作成段階途中でご利用者のご都合により解約した場合の解約料
（☓・前記４の（５）参照）
８.虐待、ハラスメントの防止、ストレス対策について
事業者は、ご利用者等の人権の擁護・虐待、ハラスメント防止、ストレス対策等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）成年後見制度の利用を支援します。
（２）苦情解決体制を整備しています。
（３）ご利用者及びその家族、従業者に対する虐待、ハラスメント防止、ストレス対策等を啓発・普及するため委員会の開催、指針の整備、研修を実施します。
・高齢者虐待防止担当者 高野 忍（管理者）
（４）身体拘束等の適正化の推進
利用者又はほかの利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束等を行ってはならないこととし、身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録させていただきます。
９.身分証携行義務
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時およびご利用者様またはご利用者のご家族から掲示を求められた時は、いつでも身分証を掲示します。
10. サービス相談窓口、及び苦情・事故受付窓口
（１）当社のご利用者相談・苦情担当
当社の居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて提供している各
サービスについての相談・苦情を承ります。
《担当》 相談・苦情専用電話 （管理者：高野 忍） 03-6765-8837
月曜日～金曜日（土日祝日を除く）午前９時～午後６時
（２）ご利用者の住所地の地域包括支援センター
（重要事項説明書・別紙１・練馬区地域包括支援センター一覧 を参照。）
・練馬区介護保険課 03-3993-1111（代表）
（３）その他
当社以外に、区市町村の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
・練馬区保健福祉サービス苦情調整委員 03－3993－1344 （土・日・祝除く）
・東京都国民健康保険団体連合会 介護相談指導課 03－6238－0177 （土・日・祝除く）
（電話受付時間9：00～17：00）
（４)苦情・事故対応等の基本手順
事業所は、以下の基本手順に基づいた対応を実施します。
Ⅰ．苦情・事故の受付
Ⅱ．苦情・事故内容の確認
Ⅲ．苦情・事故解決責任者等への報告
Ⅳ．苦情・事故解決に向けた対応に関する、お客様への事前説明・同意
Ⅴ．苦情・事故解決に向けた対応の実施
Ⅵ．再発防止又は改善の措置
Ⅶ．苦情・事故解決結果のお客様への説明・同意
Ⅷ．苦情・事故解決責任者等への最終報告
１１.第三者評価について
事業所は、東京都福祉サービス第三者評価は未実施です。
１２.当社の概要
名称・法人種別 合同会社プレヴナンス
代表者役職・氏名 代表社員 高野 忍
本社所在地 東京都練馬区石神井町2－8－30コスモハイツ103号室
TEL 03－6765-8837 FAX 03－4283-0813
居宅介護支援サービスの提供開始にあたり、ご利用者に対して本書面を交付し重要な事項について説明を行い利用申込者から同意を得ました。
事業者 所在地 東京都練馬区石神井町2－8－30
コスモハイツ103号室
名称 居宅介護支援事業所 けあまねさん
説明者氏名 ☐高野 忍 □安澤 由貴子 □高田 弘美
私は、本書面により、事業者から居宅介護支援サービスについての重要事項について書面の交付及び説明を受け内容について同意しました。 年 月 日
ご利用者 住所
氏名
代理人 住所
氏名
続柄
【重要事項説明書 別紙１】 (2023年4月1日現在）
練馬区地域包括支援センター一覧
センター名（所在地・電話番号・担当地域）
第2育秀苑 羽沢2-8-16 03-5912-0523 旭丘、小竹町、羽沢、栄町
桜台 桜台2-22-9 03-5946-2311 桜台
豊玉 豊玉南3-9-13-2階 03-3993-1450 豊玉中、豊玉南
練馬 練馬2-24-3 03-5984-1706 練馬
練馬区役所 豊玉北6-12-1 03-5946-2544 豊玉上、豊玉北
中村橋 貫井1-9-1 03-3577-8815 貫井、向山
中村かしわ 中村2‐25‐3 03—5848—6177 中村、中村南、中村北
北町 北町2-26-1 03-3937-5577 錦、北町1～5、8、平和台
北町はるのひ 北町6-35-7 03-5399-5347 氷川台、早宮、北町６、７
田柄 田柄4-12-10 03-3825-2590 田柄1～4、光が丘1
練馬高松園 高松2-9-3 03-3926-7871 春日町、高松1～3
光が丘 光が丘2-9-6 03-5968-4035 光が丘2、4～6、旭町、高松5丁目13～24番
光が丘南 光が丘3-3-1-103 03-6904-0312 高松4、5丁目1～12番、田柄5、光が丘3・7
第3育秀苑 土支田1-31-5 03-6904-0192 土支田、高松6
練馬ゆめの木 大泉町2-17-1 03-3923-0269 谷原、高野台3～5、三原台、石神井町2
高野台 高野台1-7-29 03-5372-6300 富士見台、高野台1･2、南田中1～3
石神井 石神井町3-30-26 03-5923-1250 石神井町1･3～8、石神井台1・3
フローラ石神井公園 下石神井3-6-13 03-3996-0330 下石神井、南田中4・5
第二光陽苑 関町北5-7-22 03-5991-9919 石神井台2・5～8 関町東2、関町北4･5
関町 関町南4-9-28 03-3928-5222 関町北1～3、関町南2～4、立野町
上石神井 上石神井1-6-16 03-3928-8621 上石神井、関町東1、関町南1、上石神井南町、石神井台4
やすらぎミラージュ 大泉町4-24-7 03-5905-1190 大泉町1～4
大泉北 大泉学園町4-21-1 03-3924-2006 大泉学園町4～9
大泉学園 大泉学園町2-20-21 03-5933-0156 大泉学園町1～3、大泉町5－6、東大泉3－52～55番、3－58～66番
南大泉 南大泉5-26-19 03-3923-5556 西大泉、西大泉町、南大泉5･6
大泉 東大泉1-29-1 03-5387-2751 東大泉1・2、東大泉3－51番、3－56～57番、東大泉4～6
やすらぎシティ 東大泉7‐27—49 03‐5935—8321 東大泉７、南大泉1～4
当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護福祉用具貸与の利用状況について（判定期間:令和6年3月１日～令和6年8月31日）
①前６か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護福祉用具貸与の各サービスの利用割合
訪問介護 28.57%
通所介護 38.01%
福祉用具 67.6%
地域密着型通所介護 23.97%
②前６か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護福祉用具貸与の各サービスごとの、同一事業者によって提供されたものの割合（上位３事業所）
訪問介護事業所
ケアリッツ石神井公園 17.85%
ケアリッツ上石神井 16.96%
やさしい手石神井公園 8.92%
通所介護
リハビリデイサービスnagomiプラス石神井店 12.08%
デイサービスセンター大泉学園 11.4%
らいおんハートリハビリ温泉デイサービス練馬 10.73%
福祉用具貸与
トーカイ練馬営業所 24.15%
ヤマシタ練馬営業所 13.96%
FreeLife 10.94%
地域密着型通所介護
にぎやかデイサービス 18.08%
ゆとり庵高野台 15.95%
nagomi大泉学園 14.89%
個人情報の取り扱いに関する事項
居宅介護支援契約における個人情報使用同意書 (ご本人様)
私 及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
1. 使用する目的・範囲
・介護保険事務または介護扶助事務
・事業者が介護保険法に関する法令に従い、居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービスなどを円滑に実施する為に行うサービス担当者会議等において必要な場合、又他事業所を利用する場合に使用する。（テレワークの取り扱いの場合も含む）
・家族等への心身状況の説明
・介護保険または介護扶助の請求及び支払事務
・損害賠償保険等に係る保険会社当への相談または届出等
・緊急時の警察・消防・医療機関等への情報提供
・関係する行政機関
2. 使用に当たっての条件
・個人情報の提供は、必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外のものに漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
・事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。
3. 個人情報の内容
・ 氏名、生年月日、年齢、住所、健康状態、病歴，家族状況等事業者が居宅介護支援を行う為に、最低限必要な利用者や家族個人に関する情報
・ 認定調査票（必要項目及び特記事項）、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）
・ その他の情報
上記の内容以外に特に必要な情報については本人又は家族に了承を得る。
令和 年 月 日
事業所名 居宅介護支援事業所 けあまねさん
説明者 □高野 忍
□安澤由貴子
□高田弘美
ご利用者様 住所 東京都 練馬区
氏名
上記代理人等 住所
氏名
居宅介護支援契約における個人情報使用同意書 (ご家族様)
私 及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
1. 使用する目的・範囲
・介護保険事務または介護扶助事務
・事業者が介護保険法に関する法令に従い、居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービスなどを円滑に実施する為に行うサービス担当者会議等において必要な場合、又他事業所を利用する場合に使用する（テレワークの取り扱いの場合も含む）
・家族背景・心身の状況説明
・介護保険または介護扶助の請求及び支払事務
・損害賠償保険等に係る保険会社当への相談または届出等
・緊急時の警察・消防・医療機関等への情報提供
・関係する行政機関
2. 使用に当たっての条件
・個人情報の提供は、必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外のものに漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
・事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。
3. 個人情報の内容
(ア) 氏名、生年月日、年齢、住所、健康状態、病歴，家族状況等事業者が居宅介護支援を行う為に、最低限必要な利用者や家族個人に関する情報
(イ) 認定調査票（必要項目及び特記事項）、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）
(ウ) その他の情報
上記の内容以外に特に必要な情報については本人又は家族に了承を得る。
令和 年 月 日
事業所名 居宅介護支援事業所 けあまねさん
説明者 □高野 忍
□安澤由貴子
□高田弘美
ご家族様 住所
氏名